胎盤異常的磁共振成像改變特點(diǎn)

發(fā)布時間：2020-03-20 16:30:47

胎盤異常可致使嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，僅依靠臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查難以做出準(zhǔn)確診斷，需要影象學(xué)檢查輔助診斷。隨著磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）技術(shù)的不斷發(fā)展，MRI愈來愈多的被應(yīng)用于胎盤異常的診斷當(dāng)中。文章通過論述MRI檢查方法及異常胎盤在MR
關(guān)鍵詞:;前置胎盤;胎盤植入;;磁共振成像超聲檢查因其花費(fèi)少、耗時短和操作方便，目前仍為胎盤檢查的主要方式，但在一些特殊情況如孕婦肥胖、胎盤后壁等情況時，則難以準(zhǔn)確視察胎盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)優(yōu)勢在于其對軟組織分辨率高、視野大、無輻射，隨著新成像技術(shù)的進(jìn)展和利用，MRI在胎盤檢查中得到愈來愈廣泛的運(yùn)用。本文旨在論述異常胎盤在MRI檢查中特殊性表現(xiàn)，明確MRI對異常胎盤的診斷價值，為產(chǎn)科工作者提供參考。 1、在體胎盤MRI檢查 1.1 MRI檢查的安全性 MRI檢查無創(chuàng)、無電離輻射，其安全隱患主要來源于三大磁場：強(qiáng)大的靜磁場、隨時間變化的梯度磁場、脈沖射頻磁場。目前還沒有確切的證據(jù)表明以上因素會造成母胎的損傷及胎兒發(fā)育異常。加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(SOGC)臨床實(shí)踐指南認(rèn)為在 .0T及以下主磁場的MRI檢查對孕婦及胎兒而言是安全可行的。 1.2 MRI檢查的時機(jī) 因胚胎發(fā)育還沒有完成，容易受各種物理因素影響，美國食品與藥品管理局(FDA)建議應(yīng)避免在妊娠前個月進(jìn)行MRI檢查。SOGC臨床實(shí)踐指南提出在孕中晚期進(jìn)行MRI檢查是安全的。國際磁共振成像安全委員會的指點(diǎn)意見認(rèn)為，患者知情同意的情況下，當(dāng)其他非電離輻射影像手段不能明確診斷時，可以行 MRI檢查。 1. MRI檢查掃描方法孕婦取仰臥位，在，為預(yù)防仰臥位綜合征，可采取左側(cè)臥位。線圈多采用多通道相控陣表面線圈，常規(guī)采集橫斷位、矢狀位和冠狀位個位置的T2加權(quán)成像(T2 weighted imaging，T2WI)，同時收集矢狀位T1加權(quán)成像(T1weighted imaging，T1WI)，目前認(rèn)為矢狀位是檢查胎盤最好的方位。孕婦在晚難以屏氣配合檢查，應(yīng)在安穩(wěn)自由呼吸下完成掃描。行MRI檢查前，孕婦應(yīng)保持膀胱適當(dāng)充盈，有利于顯示胎盤與膀胱的關(guān)系。掃描范圍自盆腔下緣到宮底部,兩側(cè)包括孕婦的腹壁。 1.4 胎盤MRI檢查可用掃描序列 1.4.1 常規(guī)自旋回波(SE)序列常規(guī)T1WI、T2WI序列檢查時間較長，孕婦難以耐受，且呼吸運(yùn)動及胎兒運(yùn)動偽影嚴(yán)重，目前很少使用。 1.4.2 快速成像序列成像速度快，使掃描時間明顯縮短，減少了及孕婦呼吸運(yùn)動對圖像質(zhì)量的影響。目前最經(jīng)常使用的快速成像序列是T2WI單次激起快速自旋回波(singleshot fast spin echo, SSFSE)序列，呈高信號、胎盤呈中等信號、子宮壁呈偏低信號，胎盤與子宮壁對比度較好，且對細(xì)節(jié)分辨能力強(qiáng)[ ]。對于T1WI快速成像序列，運(yùn)用較少，有研究認(rèn)為T1WI序列加脂肪抑制容易顯示出血征象，在胎盤早剝中有非常好的應(yīng)用價值。 1.4. 功能磁共振成像主要是運(yùn)用擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)序列，成像速度較快，受胎動及孕婦呼吸的影響較小，胎盤組織信號較子宮肌層高，若能尋覓到適合的b值，就可以在DWI彌散圖象上清楚辨別出胎盤與子宮肌層的邊界。有研究認(rèn)為當(dāng)b值為1000 s/mm2 時能很好顯示胎盤與子宮肌層的比較，由于視察例數(shù)尚不多,需要進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。功能磁共振的其他一些方法，如體素內(nèi)不相干運(yùn)動成像(intravoxelincoherent motion imaging，IVIM)和血氧水平依賴成像 (blood oxygen level-dependentimaging，BOLD)，已開始應(yīng)用于胎盤灌注和功能研究，但目前尚缺少臨床研究驗(yàn)證這些方法是不是能輔助胎盤異常的診斷。 1.4.4 磁共振比較增強(qiáng)掃描此方法被認(rèn)為能更好的識別子宮肌層和胎盤界面，可以對胎盤植入深度有更精確的評估，但需要使用造影劑(釓劑)。釓劑對成人十分安全，經(jīng)腎臟排泄較快，但對胎兒是不是安全存在不同爭議，釓劑是不是經(jīng)消化道吸收和在胎兒體內(nèi)的半衰期尚不清楚。雖然目前沒有確切的研究表明釓劑對胎兒造成不良影響，但并不主張孕婦注射釓劑，除非有明確病情需要或已決定終止妊娠。目前在胎盤植入的應(yīng)用較多。 2、正常子宮壁及正常胎盤的MRI表現(xiàn) 正常子宮壁可分為層，內(nèi)為子宮蛻膜層，外為子宮漿膜層，內(nèi)外兩層在T2WI上均為低信號，中間為中等信號強(qiáng)度的子宮肌層。宮頸在T2WI矢狀位上也可見層次分明的層結(jié)構(gòu)，外層中等信號環(huán)繞著低信號帶，低信號帶代表富含骨膠原的間質(zhì)成分，中間區(qū)域代表宮頸管內(nèi)的粘液成分。認(rèn)識正常子宮壁和宮頸結(jié)構(gòu)的MRI 圖象是區(qū)分胎盤與子宮壁界限的基礎(chǔ)。胎盤附著于子宮壁，形態(tài)各異，通常T2WI呈中等信號。孕19～24周時，胎盤信號較均勻。孕24～ 1周時，胎盤開始分葉，分葉間出現(xiàn)明顯分隔，胎盤分隔在T2WI上為胎盤內(nèi)低信號線，粗細(xì)均勻，走向規(guī)則。胎盤小葉的信號出現(xiàn)不均勻，這類不均勻信號強(qiáng)度及胎盤分葉的分化程度隨胎齡的增加而增加。胎盤在T2WI成像中可清楚分辨出三層結(jié)構(gòu)：中間層是胎盤實(shí)質(zhì)，孕晚期在T2WI成像中表現(xiàn)為點(diǎn)狀或斑片狀高信號;兩側(cè)是低信號層，胎兒面為絨毛膜板，呈線狀低信號，孕晚期呈鋸齒狀切跡;母體面為底蛻膜層，表現(xiàn)為低信號線狀影。、胎盤異常的MRI征象目前常使用MRI作為輔助診斷方法的胎盤異常主要有前置胎盤和胎盤植入，胎盤早剝、胎盤腫瘤等情況也可以使用MRI作為明確診斷的輔助手段，而胎盤形態(tài)異常及血管異常則較少需要MRI檢查。 .1 前置胎盤超聲對前置胎盤診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)95%，其余5%誤診的緣由主要是胎盤的位置偏后，緊貼宮頸很難視察。正確地診斷前置胎盤對臨床決定方式有很大影響。MRI產(chǎn)科檢查的指征：(1)胎盤位置偏后、孕婦肥胖等導(dǎo)致超聲沒法明確診斷。(2)超聲檢查提示可疑胎盤植入。 MRI能夠清楚顯示宮頸的層結(jié)構(gòu)和宮頸內(nèi)口的位置。胎盤為扁平狀結(jié)構(gòu)，中間厚邊沿薄，T2WI呈高信號，與子宮肌層分界清晰，在T2WI矢狀面上能夠清晰顯示胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的相對關(guān)系，故而能對前置胎盤進(jìn)行準(zhǔn)確分型。文獻(xiàn)報道MRI對不同類型前置胎盤的診斷符合率分別為：完全性前置胎盤95.8%、部分性前置胎盤8 . %、邊沿性前置胎盤100%、胎盤低置100%，均明顯高于經(jīng)腹部超聲(87.5%、50%、48%、40%)。當(dāng)前置胎盤MRI出現(xiàn)胎盤與子宮肌層界限模糊不清、肌層變薄或消失、動態(tài)增強(qiáng)明顯強(qiáng)化、胎盤 T2WI信號混雜不均等可疑表現(xiàn)時，應(yīng)當(dāng)警惕存在胎盤植入。 .2 胎盤植入產(chǎn)前MRI診斷 .2.1 MRI檢查的運(yùn)用指征研究表明超聲與MRI在發(fā)現(xiàn)胎盤植入的敏感度及特異度上差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義，超聲檢查因其花費(fèi)少、耗時短和操作方便，目前仍為胎盤植入診斷的主要方式。 MRI因其軟組織分辨力好、在植入深度及范圍的診斷上優(yōu)于超聲，正逐漸得到重視。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時，需完善MRI檢查：(1)具有胎盤植入的高危因素，尤其是合并前置胎盤及既往子宮手術(shù)史。(2)超聲檢查不能明確診斷時，如孕婦肥胖、胎盤后壁等情況致使超聲難以清晰顯像。( )超聲考慮胎盤植入，需要進(jìn)一步明確植入深度及范圍時。可于孕個月后行MRI檢查明確診斷，并在分娩前復(fù)查MRI，了解胎盤植入的進(jìn)展情況。 .2.2 MRI檢查的準(zhǔn)確性近年來，文獻(xiàn)報導(dǎo)MRI診斷胎盤植入的敏感度為75%～100%，特異度為65%～100%。對有胎盤植入高危因素或超聲懷疑胎盤植入時，選擇行 MRI檢查可提高其敏感度和特異度。Meng等[8]報導(dǎo)的敏感度和特異度分別是82% 和88%。D'Antonio等[9]報導(dǎo)的敏感度和特異度分別是94.4% 和84.0%。 .2. MRI平掃圖象分析提示胎盤植入的主要MRI征象包括：(1)T2WI上胎盤內(nèi)線狀低信號影。(2)胎盤與子宮肌層之間條狀低信號帶中斷。( )胎盤內(nèi)信號不均勻。(4)子宮下段局部膨隆。(5)膀胱壁隆起。(6)胎盤與盆腔其他臟器間境界不清。其中(4)和(6)為直接征象，一旦出現(xiàn)，則診斷胎盤植入，其余為間接征象，提示胎盤植入可能。(4)～(6)提示穿透性胎盤植入。下面對胎盤植入的主要MRI征象進(jìn)行分析：(1)T2WI上胎盤內(nèi)出現(xiàn)低信號線狀影：這是MRI胎盤植入中最常見的特點(diǎn)性改變，在所有的診斷標(biāo)準(zhǔn)中最具敏感度，高達(dá)86.4%，而且低信號線狀影粗細(xì)與植入程度有關(guān)。雖然正常胎盤在孕晚期的胎盤間隔形成也可呈現(xiàn)低信號影，但胎盤植入時由于反復(fù)的出血機(jī)化或血流偽影而致低信號的程度遠(yuǎn)較正常胎盤明顯，且非常不規(guī)則。因此當(dāng)出現(xiàn)這項改變時，應(yīng)當(dāng)高度懷疑胎盤植入。(2)胎盤與子宮肌層之間條狀低信號帶中斷：這是最早提示胎盤植入的MRI特點(diǎn)，被認(rèn)為是胎盤植入MRI診斷中第二常見標(biāo)準(zhǔn)，具有90.9%的敏感度。在發(fā)現(xiàn)結(jié)合帶中斷的同時可發(fā)現(xiàn)子宮肌層變薄，但是因正常孕晚期子宮肌層也會出現(xiàn)這種情況，因此子宮肌層變薄并不是特異度改變。( )胎盤內(nèi)信號不均勻：正常胎盤在MRI T2WI檢查中呈現(xiàn)中等信號的不均質(zhì)性，隨著孕周的進(jìn)展，至孕晚期，不均質(zhì)性更加顯著。目前研究認(rèn)為顯著而非中等的不均質(zhì)信號是提示胎盤植入良好指標(biāo)。胎盤的不均質(zhì)信號是診斷胎盤植入非特異指標(biāo)，且具有一定的主觀性，需要閱片醫(yī)師有豐富的經(jīng)驗(yàn)。(4)子宮下段局部膨隆：有研究認(rèn)為從獨(dú)立標(biāo)準(zhǔn)來看，這項改變是最能提示胎盤植入的。出現(xiàn)這項改變提示穿透性植入，其特異度高達(dá)90.2%，但敏感度其實(shí)不高。胎盤植入的程度不同，其MRI征象亦有所差異，為協(xié)助進(jìn)一步診斷，可通過以下幾點(diǎn)做鑒別分析：(1)胎盤無植入與粘連性胎盤的鑒別: 胎盤與子宮肌層之間條狀低信號帶的改變是辨別是否粘連的要點(diǎn)，但是與局部受壓較難辨別。(2)植入性胎盤與粘連性胎盤的鑒別:植入性胎盤在子宮肌層內(nèi)見到胎盤組織就能明確診斷。但妊娠晚期子宮肌層較薄,MRI平掃有時難以分辨,可以用增強(qiáng)掃描或者DWI來辨別。( )植入性胎盤與穿透性胎盤的鑒別:胎盤穿透子宮壁,位于子宮輪廓線外,胎盤與盆腔其他臟器間境界不清時即明確診斷。綜上所述，以上征象均具有一定的預(yù)測價值，(1)和(2)具有高敏感度，而(4)具有高特異度。但是，所有征象均為定性分析，使得胎盤植入的診斷很大程度上還依賴醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。目前雖然學(xué)者們對各個不同的 MRI征象在診斷胎盤植入價值方面的看法并不一致,但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為出現(xiàn)上述多個MRI影象征象時,診斷胎盤植入的信心會更高。 .2.4 MRI增強(qiáng)的影象學(xué)表現(xiàn) 胎盤在T1WI增強(qiáng)掃描下顯著強(qiáng)化，明顯強(qiáng)于子宮肌壁，可呈“花環(huán)樣”或“結(jié)節(jié)樣”強(qiáng)化。植入胎盤與宮壁融會，在子宮肌層內(nèi)可見明顯強(qiáng)化的胎盤組織。增強(qiáng)掃描有利于鑒別不同程度的胎盤植入,能對胎盤植入深度進(jìn)行較好的分級。由于釓劑安全性的爭議性,產(chǎn)前是不是做增強(qiáng)掃描,應(yīng)權(quán)衡利弊,慎重選擇。 . 胎盤植入的產(chǎn)后MRI診斷產(chǎn)后子宮肌層及周圍迂曲擴(kuò)大靜脈逐步恢復(fù)，使得MRI診斷產(chǎn)后胎盤植入并判定植入深度更具優(yōu)勢。MRI對病變程度的判斷與病理分型基本一致，是診斷產(chǎn)后胎盤植入的重要手段。MRI表現(xiàn)為子宮內(nèi)見混雜信號團(tuán)塊影，局部內(nèi)膜及結(jié)合帶不完全，邊緣模糊乃至中斷。孕周短的胎盤表現(xiàn)為單純的團(tuán)塊狀結(jié)構(gòu)，孕周長的胎盤具有特征性的葉狀、結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)。以子宮肌層為對照，T1WI病灶表現(xiàn)為等低信號，與宮壁分界欠清，T2WI表現(xiàn)為以高信號為主的混雜信號影，內(nèi)散在條狀及點(diǎn)狀低信號，病灶侵入肌層，肌層局部明顯變薄。增強(qiáng)掃描被認(rèn)為有較好的診斷及鑒別診斷意義，可見宮腔內(nèi)殘留胎盤組織以及肌層內(nèi)異常高信號均有強(qiáng)化。尤其是當(dāng)植入胎盤組織體積較小、碎裂時，植入的胎盤組織僅累及淺肌層時，MRI增強(qiáng)在評價胎盤植入深度具有優(yōu)勢。 .4 胎盤早剝胎盤早剝對母嬰影響極大，產(chǎn)前明確診斷尤其重要。胎盤早剝依照程度分為0～Ⅲ級，Ⅲ級胎盤早剝臨床表現(xiàn)典型，結(jié)合超聲確診率為100%，而0～Ⅱ級胎盤早剝，臨床多為不典型病例，很難與先兆、前置胎盤或等鑒別。胎盤早剝患者首選的檢查方法為超聲，但往往受腹壁厚度、胎盤位置的影響，超聲對部份 0～Ⅱ級胎盤早剝存在漏診，漏診率可高達(dá)50%。對一些臨床高度懷疑有胎盤早剝而超聲檢查為可疑胎盤早剝或檢查為陰性結(jié)果的患者，應(yīng)斟酌用MRI來明確診斷。黃峰等研究結(jié)果顯示MRI診斷胎盤早剝的正確率可達(dá)8 . %，遠(yuǎn)高于超聲檢查。 MRI對胎盤早剝的診斷有獨(dú)特優(yōu)勢，其對胎盤后出血診斷的敏感度較高，在MRI T1WI成像下出血部位可見明顯低信號影。另外，MRI對血腫內(nèi)的血紅蛋白從氧合血紅蛋白到脫氧血紅蛋白再到正鐵血紅蛋白的演化進(jìn)程能產(chǎn)生不同的信號改變，能夠?qū)μケP早剝的存在時間作粗略的判斷。同時能彌補(bǔ)在超聲檢查過程中由于血液的凝固而至剝離的胎盤與正常胎盤沒法辨別的不足。 .5 胎盤腫瘤胎盤的腫瘤非常少見，無癥狀的小腫瘤常被忽略，其發(fā)病率報導(dǎo)不一，0.7%～1.6%，可分為原發(fā)性滋養(yǎng)細(xì)胞瘤及繼發(fā)性胎盤絨毛膜血管瘤或胎盤血管瘤、胎盤囊腫、胎盤畸胎瘤等，胎盤血管瘤相對多見。超聲是首選的影象學(xué)檢查， MRI檢查可為臨床提供更多更確切的診斷根據(jù)，進(jìn)而提高確診率。胎盤腫瘤的MRI表現(xiàn)隨著腫瘤性質(zhì)不同而不同。MRI產(chǎn)科檢查的指征：當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常，但又沒法提供準(zhǔn)確診斷時，應(yīng)斟酌運(yùn)用MRI檢查。 .6 胎盤形態(tài)異常胎盤形態(tài)異常包括雙葉胎盤、副胎盤、輪狀胎盤、膜狀胎盤、薄胎盤、厚胎盤，在產(chǎn)前明確胎盤形態(tài)，可以幫助臨床醫(yī)師進(jìn)一步查找胎盤形態(tài)異常的緣由，并預(yù)防分娩中可能因形態(tài)異常而致使的異常情況如胎盤殘留、產(chǎn)后出血等。對診斷胎盤形態(tài)異常，超聲是首選，方便快捷，確診率高，相對而言，MRI檢查則無明顯優(yōu)勢。 .7 胎盤血管異常帆狀胎盤、前置血管是常見的胎盤血管異常情況，常常因、血管無保護(hù)，容易受到壓迫和斷裂，致使分娩中大出血和胎兒窘迫甚至死亡。彩色多普勒超聲檢查在識別臍帶位置及宮頸上方血管是非常有效的。雖然MRI檢查可以對血管解剖進(jìn)行整體丈量，但其運(yùn)用一般是在診斷存在問題或超聲檢查不完全的情況下，因此并不推薦。總之，MRI在胎盤異常的診斷中，尤其是前置胎盤及胎盤植入的診斷中，有著較高的運(yùn)用價值。隨著不需要造影劑的功能磁共振成像技術(shù)和磁共振快速成像技術(shù)的發(fā)展，MRI在胎盤異常的診斷中運(yùn)用將會愈來愈普遍，應(yīng)用范圍也會愈來愈廣泛。

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